Los trastornos de la deglución por causas neurológicas en niños es muy
frecuente, y su tratamiento es muy importante, ya que del proceso de la
deglución va a depender la nutrición que tendrá el niño, lo cual es
vital para su salud, y más aún teniendo en cuenta que la disfagia es un
síntoma que suele ir a asociado a enfermedades, síndromes y todo tipo de
afecciones sistémicas.
La deglución consiste en una serie de coordinadas contracciones
musculares que desplazan el bolo alimenticio desde la cavidad oral al
estómago a través del esófago. Esta actividad muscular es voluntaria,
involuntaria y refleja, dependiendo de la parte de las que consta (1),
las cuales van siendo modificadas durante el desarrollo normal del niño
debido a la maduración anatómica y fisiológica. Tiene su inicio en la
doceava semana de gestación y sobre las 34 semanas la mayoría de los
bebés pueden llevarla a cabo. En los recién nacidos, la deglución
consiste en el reflejo de succión y la deglución en sí junto con la
respiración. Posteriormente, madura hacia las siguientes cuatro fases
(2):
- Oral de preparación
Es una fase voluntaria en la cual el bolo alimenticio se prepara.
- Oral propulsiva
También es voluntaria. La lengua propulsa el bolo hacia la
orofaringe, donde se acumula desencadenándose el reflejo de deglución al
tocar la pared posterior de la faringe.
- Tránsito faríngeo
Esta fase es involuntaria y en ella se lleva el bolo hacia el esófago evitando que haya aspiración hacia la vía aérea.
- Tránsito esofágico
En esta fase involuntaria el bolo alimenticio se transporta hacia abajo a través de ondas peristálticas (2,3)
Las estructuras involucradas en el proceso de deglución son huesos,
cartílagos, músculos estriados, nervios craneanos y centros de control
(2).
La deglución está controlada por el área cortical situada en la
porción inferior de la circunvolución precentral. Se establecen
conexiones eferentes con la médula mediante el hipotálamo, donde se
localiza el centro de la deglución, que coordina los nervios y músculos
implicados en el proceso (4)
Los 30 pares de músculos estriados que
participan son músculos de la mandíbula (como músculos masticatorios
encontramos el pterigoideo lateral, el digástrico, el masetero, el
pterigoideo medial y el temporal, junto con la participación del
milohioideo y el genohioideo), de la cara, intrínsecos de la lengua,
extrínsecos de la lengua, del paladar blando (el velo del paladar es
elevado y tensado por los músculos elevadores y tensores del paladar),
de la faringe y cricofaringe (constructor superior, medio e inferior;
palatofaríngeo, salpingofaringeo y estilofaringeo) , intrínsecos de la
laringe y supra e infrahioideos (5–8).
Tipos de disfagia
La disfagia es una interrupción en el proceso de deglución, que
incluyen la dificultad en el transporte (o la falta de transporte) de un
alimento o un bolo de líquido de la boca a través de la faringe y del
esófago hasta el estómago. Las causas de las interrupciones en el
proceso de deglución pueden dividirse en superior (orofaringe) e
inferior (esofágica). La disfagia puede ser causada por un trastorno en
diferentes partes del sistema nervioso central o trastornos
neuromusculares y musculares (9).
Teniendo en cuenta la fase de la deglución que se ve afectada, podemos clasificar las disfagias en dos tipos:
- Disfagias orofaríngeas: En este tipo de disfagias se afecta la musculatura estriada y su control motor, siendo, por tanto, susceptibles de reeducación (10). En la mayoría de las disfagias, los problemas con más predominancia clínica son los relacionados con este tipo (11).
- Disfagias esofágicas: hay una alteración de la motilidad esofágica, dependiente de la musculatura lisa que se estimula por acción vagal, o bien por procesos obstructivos a ese nivel. No son susceptibles de reeducación (10).
Según su etiología, se pueden dividir en:
- Disfagias de origen orgánico: generada por alteraciones estructurales en el tracto de la deglución o zonas adyacentes. Estas pueden ser de origen congénito o debidas a procesos de cirugía carcinológica.
- Disfagias neurogénicas: Las más frecuentes, causadas por trastornos en la coordinación sensitivomotriz. La alteración puede asentar en los diferentes niveles de la regulación neuromotriz de la deglución: sistema nervioso central, sistema nervioso periférico, placa neuromuscular y músculo. También se incluye como causa las lesiones periféricas de los pares craneales implicados más directamente en la deglución (VII, IX, X y XII) (10).
Si no es reconocida ni tratada, la disfagia neurógena puede
conducir a la deshidratación, la desnutrición y las complicaciones
respiratorias. Sus síntomas incluyen babeo, dificultad para iniciar la
deglución, regurgitación nasal, dificultad para manejar las secreciones y
ahogo /episodio de tos mientras se alimenta, y la comida se pega en la
garganta (12).
Por toda la información obtenida en la búsqueda, la intervención
fisioterapéutica se orienta hacia las disfagias neurogénicas, por ser
las más comunes, y orofaríngeas, por ser las susceptibles de reeducación
y las de mayor predominancia clínica, tal y como se indicó en apartados
anteriores.
Podemos destacar los siguientes ejercicios:
- Control Motor Oral:
Lateralización de la lengua durante la masticación; elevación
de la lengua en dirección al paladar duro, modelar la lengua para
recibir el bolo de una forma consistente, movimiento antero-posterior de
la lengua en el inicio de la fase oral.
- Inhibición de los Reflejos Patológicos:
Inhibir los reflejos de: búsqueda, mordida y vómito.
- Ejercicios para Controlar el Bolo :
Debe ser ofrecido al paciente algo que él pueda controlar dentro
de la boca (ejemplo: tubo de látex de 2 cm). También se puede utilizar
cambios en el volumen y consistencia de éste para mejorar el tránsito
oral y/o la seguridad en la deglución.
- Ejercicios de Resistencia:
Empujar el depresor lingual; empujar el dedo del terapeuta para aumentar la fuerza y extensión del movimiento.
Figuras 1,2 y 3. Cinesiterapia activa resistida en distintos movimientos de la lengua mediante el dedo del terapeuta y/o un depresor lingual.
- Estimulación del Reflejo de la Deglución:
Un espejo laríngeo es utilizado porque permite al terapeuta
manipular la cabeza del espejo dentro de la boca del paciente y tocar
sus pilares para desencadenar el reflejo de la deglución.
Figura 4. Estimulación del reflejo de deglución mediante espejo laríngeo.
- Maniobras de deglución.
Utilizadas para mejorar la motilidad de la base de la lengua y
laringe en pacientes que pueden recibir órdenes. Cabe destacar la
deglución supraglótica, super-supraglótica, maniobra de Mendelsohn y la
deglución con esfuerzo.
- Técnicas para el realce sensorial:
Mejoran el proceso neuromuscular mediante el aumento de la
percepción del bolo. Puede cambiarse el sabor, la textura y la
temperatura para mejorar el desencadenamiento del reflejo de deglución.
En ocasiones, en la terapia no se introducen alimentos en la vía oral por riesgo de aspiración.
Figuras 5 y 6. Estimulación mediante distintos olores.
- Posicionamiento:
Las posturas funcionales son básicas para la función
motriz-oral. El control postural antigravitatorio es necesario para que
otros movimientos tengan lugar, siendo necesario un punto de estabilidad
y un punto de movilidad para que el movimiento ocurra.
El posicionamiento para que el niño sea alimentado es de fundamental
importancia. En los niños con comportamientos motores severos, la
posición adecuada hará con que los reflejos sean inhibidos, facilitando
así el funcionamiento motor oral, orofaríngeo, respiratorio y
sensoriomotor.
La mejor postura para alimentar a un niño es: cuello en posición
neutra; hombros descendidos y simétricos; tronco simétrico; posición
simétrica y estable de la pelvis; pies con ligera flexión dorsal;
respetando la línea media. No obstante, no existe un sistema universal
efectivo para todos, siendo necesario adaptarse a la individualidad de
cada niño y siendo evaluado permanentemente.
Dentro de este apartado describiremos algunas técnicas posturales:
- Flexión anterior del cuello (Fig. 7).
Cierre de la vía aérea, protegiéndola de aspiraciones y penetraciones.
- Rotación de la cabeza hacia el lado dañado (Fig. 8).
Para dirigir el bolo hacia el lado sano
- Deglución en decúbito lateral.
Impide que la acción de la gravedad lleve el bolo hacia la faringe.
Figura 7. Flexión anterior del cuello. Figura 8. Rotación de la cabeza.
- Mejorar la movilidad y el tono de estructuras que están involucradas en la deglución (control cefálico, músculo orbicular de la boca…).
Figuras 8 y 9. Maniobras de facilitación de la oclusión oral y control cefálico.
Figura 10. Trabajo de los músculos orbiculares de la boca al no dejar escapar el papel.
Otros aspectos a tener en cuenta.
- Las instrucciones mentales deben darse en función al nivel de entendimiento.
- En aquellos niños con falta de concentración recordar constantemente que deben tragar y masticar.
- Promover ambiente relajado y sin distracciones
- Proporcionar a los cuidadores información para el manejo de dificultades en la alimentación (13).
Conclusiones.
- La gran complejidad de la deglución conlleva la necesidad de un equipo multidisciplinar (médicos, logopedas, terapeutas ocupacionales, enfermeras, dietistas…) para el total abordaje del niño.
- Pensar en el enfoque holístico del paciente y en repercusión que puede tener la disfagia en otras áreas (social, psicológica…).
- Es necesario individualizar el tratamiento según las características de cada paciente, sobre todo al elegir la postura, si es necesaria la inhibición de reflejos y evitando las aspiraciones.
- Al tratar con niños con afectaciones neurológicas es muy posible que otras estructuras afectadas estén afectando a la deglución y que deben ser tomadas en cuenta en nuestra intervención fisioterapéutica.
- Es importante dar a los padres pautas de tratamiento para que éste tenga continuidad en casa.
